[서식3] 개인영상정보 존재확인 및 열람 요청서

(앞 쪽)

개인영상정보(□ 존재확인 □ 열람 ) 청구서

※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.

처리기한

10일 이내

청구인

성명

학번/사원번호

생년월일

정보주체와의 관계

□ 본인  □ 대리인

연락처

이메일주소

정보주체의

인적사항

* 청구인과 정보주체가 동일할 경우 생략

성명

연락처

생년월일

이메일주소

청구내용

(구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음)

영상정보
기록기간

(예 : 2011.01.01 18:30 ~ 2011.01.01. 19:00)

영상정보
처리기기 설치장소

(예 : 00시 00구 00대로 0 인근 CCTV)

청구 목적 및 사유

「표준 개인정보 보호지침」제44조에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다.

년          월          일

청구인          (서명 또는 인)

KAIST 실험동물센터장 귀하

담당자의 청구인에 대한 확인 서명

개인정보보호 책임자 판단	개인정보보호 책임자 확인
즉시 열람( ), 열람 거부( ), 판단 보류( )